报告部门：(主办部门)

报告时间：

年 月 日

报告事项：

程序/流程与实施计划

程序/流程名称

计划实施时间

实施负责人

计划实施地点

备注

主办部门：（盖章）

经办人：（签字）

年 月 日

向院领导班子会议报告时间/公告张贴时间:

年 月 日

纪检监察部门收件人:

（签字）

年 月 日